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Neue Leitlinienempfehlungen und ihre Umsetzung in der täglichen Praxis

Bedarfsadaptierte Ernährungstherapie auf der Intensivstation.

22. März 2019

Bad Homburg, 19. März 2019 – Die Arbeit auf der Intensivstation ist geprägt von komplexen Arbeitsschritten, die häufig mit Zeitdruck und raschen Entscheidungsaufgaben gepaart sind. Nun stehen zwei neue Leitlinien zur Verfügung, die Empfehlungen u.a. hinsichtlich des Beginns, Applikationsweges und der Zusammensetzung einer Ernährungstherapie geben. Worin diese Empfehlungen bestehen und wie sie umgesetzt werden können, zeigten Experten im Rahmen des 29. Kongresses Intensivmedizin und Intensivpflege in Bremen auf dem Symposium „Ernährungstherapie: neue Theorie trifft alt bewährte Praxis – was ändert sich, was bleibt?“ der Firma Fresenius Kabi Deutschland.

„Bis zu 50% aller hospitalisierten Patienten sind mangelernährt. Sei es ernährungs- oder krankheitsbedingt“, mahnte PD Dr. Gunnar Elke, Kiel. Daher sollte der Ernährungszustand bereits zum Zeitpunkt der Aufnahme auf die Intensivstation (ITS) beurteilt werden. Ziel der DGEM-Leitlinie (1) ist, bei Patienten die keine bedarfsdeckende orale Ernährung in der frühen Akutphase erzielen können, innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme mit einer klinischen Ernährungstherapie zu beginnen. Eine enterale Ernährung ist dabei der parenteralen vorzuziehen – außer beim Vorliegen einer schweren intestinalen Dysfunktion oder hämodynamischer Instabilität. Berücksichtigt werden sollten dabei grundsätzlich die individuelle metabolische Toleranz sowie das Kalorien- und Protein-/Aminosäureziel. „Für die Proteinzufuhr sollten dabei 1,0g und für die Aminosäurezufuhr 1,2g pro kg aktuellem Körpergewicht und Tag zugrunde gelegt werden“, so der Experte. Kann die Kalorien- bzw. Proteinzufuhrrate durch die enterale Ernährung alleine nicht erreicht werden, ist eine Kombination mit einer parenteralen Therapie indiziert.

Bei adipösen Patienten sollte das Kalorienziel 60% des gemessenen Energieumsatzes im Sinne eines hypokalorischen Konzeptes bei gleichzeitig hoher Proteinzufuhr betragen. Hierfür sollte gerade bei kritisch kranken adipösen Patienten die indirekte Kalorimetrie herangezogen werden. Bei kritisch kranken Patienten mit ECMO/ECLS sollte der Energieumsatz hingegen mittels körpergewichtsbezogener Formel ermittelt werden.

„Die europäische Leitlinie weicht in großen Teilen nicht von den Vorgaben der DGEM ab“. Lediglich in Hinblick auf die Höhe der Proteinzufuhr (1,3 g Proteinäquivalente* pro kg Körpergewicht am Tag), dem zeitlichen Einsatz der parenteralen Ernährung sowie den Strategien bei adipösen kritisch kranken Patienten und solchen mit vorbestehender Mangelernährung gibt es Unterschiede (2), fasste Elke seine Ausführungen zusammen.

Veränderungen implementieren
Doch wie kommen die neuen Empfehlungen ans Bett? „Veränderungen sind nicht immer einfach umzusetzen“, führte Prof. Dr. Christian Wunder, Stuttgart, aus. Persönliche Vorbehalte, mangelnde Kommunikation oder auch fehlende Motivation können Widerstand hervorrufen. „Hier ist es hilfreich, sich der Taktiken des Change Management zu bedienen“, so Wunder weiter. „Analysieren Sie den Status Quo, beziehen Sie dann alle Beteiligten in die Umsetzung der neuen Prozesse und Strukturen mit ein und vergessen Sie nicht, die nach gegebener Zeit gemessenen Veränderungen auch zu feiern.“

Wie eine bedarfsadaptierte Ernährungstherapie konkret aussehen kann, zeigte Dr. Norbert Reckefuß, Bochum, anhand eines pragmatischen Ernährungsalgorithmus, der sich bereits im intensivmedizinischen Alltag bewährt hat. Anhand einfacher Schritte lassen sich Unsicherheiten oder Umsetzungsprobleme zielgerichtet umgehen. Dazu gehört beispielsweise die möglichst zeitnah einsetzenden Suche nach ernährungsmedizinischen Risiken. Auch der Abgleich möglicher Kontraindikationen oder Anpassungsempfehlungen an bestehende Zielwerte sind entscheidend. „Ein essenzieller Bestandteil einer erfolgreichen künstlichen Ernährung ist aus meiner Sicht ein regelmäßiges Monitoring der metabolischen Toleranz“, bekräftigte Reckefuß. „Nur so lassen sich Hyperalimentationen vor allem in der Frühphase vermeiden.“

*Ergänzende Erläuterung: Proteinäquivalente entsprechen der Menge an Protein aus der enteralen bzw. der 1,2-fachen Menge aus der parenteralen Ernährung.

 

 

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